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Planos de saúde - Como entender o reajuste

Primeiro saiba que tipo de plano você possui, veja abaixo as opções:

1) Plano Empresarial;
2) Plano PME para Pequenas Empresas;
3) Plano Individual ou Familiar contratado a partir de 1999;
4) Plano Individual ou Familiar contratado até 1998;
5) Planos contratados através de Entidades de Classe (Por Adesão).

Outra informação importante é em relação a tabela de preços atual dos planos de saúde individuais ou familiares, pois não existe nenhum controle de preços sobre a tabela atual, e sim depois que você contrata, seu contrato passa a estar sob proteção da Lei 9656/98, portanto se você está adiando a compra de seu plano e imagina que o reajuste da tabela de preços é somente quando a ANS autoriza está severamente enganado, a tabela de preços tem flutuação totalmente livre, aumenta quando a operadora desejar e a qualquer momento.

1 - Se seu plano de saúde é através de uma empresa, o reajuste varia de acordo com o índice de sinistralidade do grupo e da inflação no período, não havendo nenhum tipo de controle da ANS por se tratar de um contrato entre duas EMPRESAS.

2 - Planos de Saúde PME são plano com número pequeno de usuários podendo variar de 01 a 49 usuários, estão em alta entre as novas modalidades de contratação, mas seguem a mesma regra dos planos empresariais, não tem nenhum tipo de controle da ANS nos reajustes, no aniversário do contrato o reajuste é livre negociação entre as partes, tendo como base a inflação e o índice de sinistralidade.

3 - A partir de 1999 entregou em vigor a Lei 9656/98 que regulamenta os planos de saúde, e determina que a ANS regulamente o reajuste dos planos de saúde individual e familiar, o índice tem que ser informado até a primeira semana de junho do ano, sendo que neste ano a autorização foi de 5,76%.

4 - Nos planos de saúde contratados até 1998, não existe nenhum tipo de regulamentação pois a Lei 9656/98 entrou em vigor em 1999, devendo prevalecer o que está estipulado em contrato, se não houver indexador descrito deve ser aplicado o índice da ANS.

5 - Os planos contratados através de alguma entidade de classe, não tem nenhum tipo de regulamentação em relação a reajustes, quem determina o reajuste é a Administradora do produto, e é aplicada no mês estipulado em contrato.

07/10 - Atualmente, há três categorias de planos de saúde:

Relatório apresentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostra que os idosos usuários de planos de saúde somam 3.953.976, enquanto que o total de clientes do mercado é de 36.194.278. Os contratos antigos continuam sendo a maioria entre os mais velhos: 2.226.184 (56,3%). Com isso, se a argumentação das operadoras - que mantêm o aumento por faixa etária para contratos anteriores ao Estatuto do Idoso - prevalecer, a maioria será prejudicada.

O Estatuto do Idoso, que entrou em vigor em janeiro de 2004, descarta o reajuste dos planos de saúde por faixa etária, alegando discriminação do idoso. As operadoras de seguro, entretanto, não reconhecem o direito para os idosos com contratos anteriores à vigência do estatuto.

Sob um aspecto, institutos de defesa do consumidor, ANS e empresas concordam: nos contratos anteriores, se não houver menção sobre reajuste de faixa etária, o aumento não se aplica.

Atualmente, há três categorias de planos de saúde, com regras específicas para reajuste por faixa etária. Os "antigos" - contratados antes de 2 de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde, nº 9.656/98 - não têm regulamentação sobre idades e percentuais de aumento. Para eles, vale o que está disposto nos contratos. Os "novos" são divididos em dois períodos, segundo a data de assinatura dos contratos.

Os planos feitos entre janeiro de 1999 a dezembro de 2003 são regidos pela lei dos planos, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar (Consu), órgão regulador anterior à ANS. Eles podem ter aumento por faixa etária, segundo sete níveis, criados pela Resolução 06/96: 0 a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e acima de 70 anos.

O segundo grupo é formado por contratos assinados após 2004, que ganhou novas faixas a partir da Resolução Normativa da ANS 63/03 - "adaptada ao Estatuto do Idoso": 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 40 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; e acima de 59 anos. "O artifício facilita o reajuste para o idoso prestes a chegar aos 60", comenta a advogada do Idec, Daniela Trettel.

Nos contratos de planos novos, a variação de preços entre a primeira e a última faixa não pode ser superior a 500%. No segundo modelo, a variação entre a sétima e a décima faixas não pode superar a variação registrada entre a primeira e a sétima.

Aumentos superam índice de inflação.

Além dos aumentos por faixa etária, os clientes dos planos de saúde enfrentam os reajustes anuais das mensalidades, que superam a inflação. Enquanto o INPC (IBGE) acumulado atingiu 69,17%, e o IPCA alcançou 74,9%, desde 2000, os reajustes dos chamados planos novos chegou a 96,9%.

A Pro Teste (Associação Brasileira de Defesa do Consumidor) criticou o índice de 5,76%, anunciado em junho, como reajuste anual para 5,7 milhões de planos de saúde individuais e familiares (autorizado pela ANS), muito acima da inflação do período, em torno de 3%.

O peso do plano de saúde no orçamento familiar já é de quase 10%, segundo o Dieese (Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos). Além disso, alega a associação, médicos, hospitais e laboratórios não recebem com esse índice de correção. A instituição defende que os consumidores tenham direito à portabilidade - benefício que permite a troca do plano sem carência - para aumentar a concorrência nesse setor. Há projeto de lei no Congresso Nacional sobre o tema, que não avançou.

Sem idade para recusar os abusos, a ANS estabelece uma exceção quanto à possibilidade de reajuste por faixa etária, que é sua autorização para que o aumento seja efetivado. Para os órgãos de defesa do consumidor, se não existir previsão contratual clara, a cobrança de reajuste por faixa etária é ilegal e deve ser considerada prática abusiva (segundo o Código de Defesa do Consumidor e a Portaria 3/99 da Secretaria de Direito Econômico, do Ministério da Justiça).

Cabe ao consumidor decidir se, no seu caso, vale a pena entrar com ação judicial. Percentuais altos de reajuste também podem ser questionados com base no Código de Defesa do Consumidor, por serem decorrentes de aplicação de cláusulas reconhecidas na Justiça como abusivas - independentemente do Estatuto do Idoso.

Qualquer usuário pode reclamar, se for vítima de aumentos considerados abusivos, sem distinção de idade. Há casos em que os juízes começam a considerar abusivo o aumento que supera 50% em relação ao valor da mensalidade anterior.

Se o usuário optar por ir à Justiça, pode procurar o Juizado Especial Cível (JEC), que costuma julgar os casos em tempo menor que os tribunais convencionais. No JEC, é possível propor ações judiciais quando o valor da causa é de até 40 salários mínimos (R$15,2 mil).